Болезни у детей Заболевания новорожденных и детей раннего возраста
Внутричерепная родовая травма
Внутричерепная родовая травма — это разные по степени
тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, возникающие во время родов в основном вследствие механического повреждения черепа и его содержимого. Она составляет
часть родовых травм вообще, к которым относятся повреждения тканей и органов плода, наступающие во время родового
акта. Считалось, что внутричерепную родовую травму необходимо отождествлять с внутричерепными кровоизлияниями, возникающими при родах в результате механического воздействия
на головку плода. Однако впоследствии было установлено, что
не только механический фактор является причиной внутричерепных кровоизлияний. В ряде случаев они наступают при, казалось бы, нормально протекающем родовом акте, что особенно касается недоношенных детей. В связи с этим ведущей причиной
внутричерепных кровоизлияний стали считать внутриутробную
гипоксию и асфиксию новорожденного.
Причины возникновения внутричерепной родовой травмы можно условно подразделить на две группы: главные, или разрешающие, и предрасполагающие. К первым следует относить механические повреждения
черепа и его содержимого во время родового акта, ко вторым неправильное внутриутробное развитие плода, недоношенную
или переношенную беременность, ведущие к возникновению
внутриутробной гипоксии. Значение механических воздействий
в возникновении внутричерепной родовой травмы наглядно
проявляется при анализе биомеханизма родов, т. е. совокупности
всех движений плода, которые он совершает во время прохождения через родовые пути матери. После излития околоплодных
вод стенки матки плотно охватывают плод. Благодаря сокращениям мускулатуры матки, мышц брюшного пресса и диафрагмы
плод продвигается по родовым путям. В случае головного предлежания происходит взаимное смещение костей черепа и изменение его конфигурации. Однако при патологическом течении
родового акта возможно повреждение костей черепа, твердой
мозговой оболочки, головного мозга и внутричерепных сосудов. Это бывает, например, при стремительных родах, когда значительно и быстро изменяется конфигурация головы, а внешние структуры не выдерживают нагрузок при частых схватках
и потугах. Подобное может наблюдаться при продолжительном
стоянии головки в родовых путях, несоответствии размеров плода и костного таза матери, при наложении акушерских щипцов
или извлечении за тазовый конец. В таких случаях возможны
переломы костей черепа с повреждением или без повреждения
мозга, а также разрывы твердой мозговой оболочки.
В возникновении церебральных нарушений во время родов существенная роль принадлежит возрастающей при каждом сокращении
матки разнице между внутриматочным и атмосферным давлением, действующим на предлежащую часть головки. В таких
случаях в покровах черепа происходят кровоизлияния и некротические изменения. В коре полушарий большого мозга наблюдаются субдуральные кровоизлияния и геморрагические очаги,
соответствующие по локализации месту наложения экстрактора.
Иногда могут возникать тромбозы венозных сосудов.
Различают
следующие внутричерепные кровоизлияния: субдуральные, эпидуральные, субарохноидальные, пери- и интравентрикулярные,
паренхиматозные и мозжечковые. Кроме того, выделяют геморрагические инфаркты мозга, когда в глубоких слоях белого вещества после ишемического размягчения мозга возникает кровоизлияние. Основными причинными факторами внутричерепных
кровоизлияний могут быть: родовой травматизм (не всегда акушерский!), перинатальная гипоксия и обусловленные ее тяжелыми формами гемодинамические и метаболические нарушения,
отсутствие способности к ауторегуляции мозгового кровотока
у детей с малым гестационным возрастом, особенно перенесших
сочетанную гипоксию и асфиксию, внутриутробные вирусные
и микоплазменные инфекции, вызывающие поражения как
стенки сосудов, так и печени, мозга, нерациональные уход
и вмешательства (быстрые внутривенные вливания, особенно
гиперосмолярных растворов, неконтролируемая чрезмерная кислородотерапия, отсутствие обезболивания при проведении бо-
лезненных процедур, выполнение травмирующих ребенка манипуляций, лекарственная полипрагмазия).
Непосредственной
причиной возникновения родовой травмы головного мозга является несоответствие размеров костного таза матери и головы
плода (различные аномалии костного таза, крупный плод), стремительные (менее 2 ч у повторнородящих, у первородящих менее 4 ч) или затяжные (более 12 ч) роды; неправильно выполняемые акушерские пособия при наложении щипцов, ягодичном
предлежании и поворотах плода, кесаревом сечении, извлечении
плода за тазовый конец, тракции за голову; вакуум-экстрактор;
чрезмерное внимание к «защите промежности» с игнорированием интересов плода. Однако для ребенка, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию или имеющего другую антенатальную патологию, и биомеханизм нормальных родов
в головном предлежании может оказаться травматичным, а потому в таких случаях прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения.
Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются,
причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга
и внутричерепные кровоизлияния являются следствием тяжелой гипоксии, в других — ее причиной. Травматическое происхождение любых внутричерепных кровоизлияний очень вероятно, если одновременно имеются другие проявления родовой
травмы — кефалогематома, кровоизлияние под апоневроз, следы наложения акушерских щипцов, переломы и др. Внутри-желудочковые, перивентрикулярные и мелкоточечные кровоизлияния в веществе мозга обычно связаны с гипоксией.
Субарахноидальные кровоизлияния могут иметь как гипоксический, так и травматический генез. Различают 4 группы факторов, способных привести к внутрижелудочковому кровоизлиянию:
артериальная гипертензия и увеличенный мозговой кровоток — разрыв капилляров;
артериальная гипотензия и сниженный мозговой кровоток — ишемические повреждения капилляров;
повышенное церебральное венозное давление — венозный
стаз, тромбозы;
