Грудная клетка у детей повреждается только в 3% всех случаев травматизма. Выделяют закрытые и открытые повреждения
(по тому же принципу, что и при классификации черепно-мозговых травм), с преимущественным поражением внутренних
органов или костных структур. При падении с большой высоты, в уличных и дорожно-транспортных происшествиях наиболее вероятно получение ребенком травмы грудной клетки и ее
органов; в иных случаях такие повреждения имеют место значительно реже. Вследствие нарушения целостности плевры при
проникающем ранении грудной клетки острыми предметами
либо при сильном ударе о тупую поверхность во время падения,
происходит ее разгерметизация. При этом внутрь плевральной
полости поступает воздух, легкое на пораженной стороне сжимается и выключается из акта дыхания, что в значительной степени осложнят состояние пострадавшего и может привести к летальному исходу. Такое осложнение называется пневмотораксом.
Если раневой канал прямой, воздух свободно поступает внутрь
в плевральную полость и наружу, то такой пневмоторакс называют открытым. Его характерные симптомы — кашель (при
этом из раны выбрасывается пенистая кровь), синюшность из-за дыхательной недостаточности, дыхание частое, с вовлечением вспомогательной мускулатуры, сердечный ритм сначала
урежается, потом с падением артериального давления сменяется тахикардией. Закрытым пневмотораксом называют состояние, когда воздух, проникший в плевральную полость
при ранении грудной клетки, из-за плотного спадения внешних тканей не может выйти наружу, при этом характерные
признаки выражены неярко. В случае, если направление раневого канала имеет косой ход и воздух проникает в плевральную
полость с каждым вдохом, а из-за смыкания тканей при выдохе не может выйти наружу, развивается открытый клапанный
пневмоторакс. Опасность его состоит в прогрессивном накоплении воздуха, что приводит к все большему спадению легкого на пораженной стороне и даже смещению органов средостения в сторону здорового легкого, что является весьма
неблагоприятным прогностическим признаком.
При целостности внешних покровов, но с повреждением тканей легкого
и стенки бронха может развиться аналогичное состояние,
называемое закрытым клапанным пневмотораксом. При всех
видах пневмоторакса во время объективного обследования будет отмечаться в той или иной степени ослабление дыхания
над легочными полями с пораженной стороны, перкуторногулкий коробочный оттенок или тимпанит. При оказании помощи пострадавшим с открытым пневмотораксом необходимо в первую очередь остановить поступление воздуха
в плевральную полость извне, т. е. перевести его в закрытый.
Для этого края раны стягивают и плотно смыкают с помощью
лейкопластыря, тугого бинтования, накладывают асептическую повязку.
Возможно также устремление воздуха в подкожно-жировую
клетчатку — такое состояние называется подкожной эмфиземой.
Оно определяется при ощупывании, которое сопровождается
крепитацией. Неблагоприятным прогностическим признаком
является распространение подкожной эмфиземы на область
средостения, шеи и лица, что может говорить о поступлении
воздуха из травмированного бронха.
Нередко в плевральную полость поступает кровь из поврежденных сосудов. Скапливаясь в ней, она также выключает легкое из акта дыхания. Такое состояние называется гемотораксом,
характеризуется также ослаблением дыхания в нижних отделах легких (если выслушивание проводится в положении стоя),
и, в отличие от пневмоторакса, притуплением перкуторного тона в этой же области. Наряду с характерными явлениями дыхательной недостаточности, свойственными и пневмотораксу,
при гемотораксе имеются и признаки нарушения кровообращения в силу уменьшения объема циркулирующей крови при
продолжающемся кровотечении. К ним относятся: падение артериального давления, частый нитевидный пульс слабого наполнения, цианоз губ, бледность кожных покровов, головокружение и тошнота, жажда, снижение температуры конечностей.
Все вышеописанные проявления, характерные как для пневмо-
и гемоторакса, так и для их сочетанной формы (гемопневмоторакса), при яркой степени выраженности в совокупности формируют состояние, называемое плевропульмональным шоком.
Редко при мощном воздействии тяжелых предметов исключительно в область грудины возможен ее перелом, затрагивающий обычно место соединения ее рукоятки и тела. Отмечается
выраженная острая болезненность в области грудины, подвижность отломков, отечность кожи над местом повреждения; уточняет локализацию и характер поражения рентгенологическое
исследование грудной клетки. После местной анестезии 2%-ным
раствором новокаина проводят сопоставление отломков, как
правило, без последующей фиксации повязками. В тяжелых случаях, осложненных ранением внутренних органов отломками,
значительным их смещением, прибегают к хирургическому вмешательству и скреплению костных фрагментов скобами или
шовным материалом.
Переломы ребер, в силу их эластичности и упругости благодаря наличию неокостеневшей хрящевой ткани, случаются
чрезвычайно редко и являются следствием приложения очень
большой силы (падение крупного тяжелого предмета на ребенка, падение ребенка с большой высоты, автомобильные инциденты). В основном, при прорыве сломанным ребром плевры
развивается пневмо- или гемоторакс, симптомы которых в клинической картине травмы выходят на первый план, сопровождаемые резкой локальной болезненностью в месте поражения,
боль усиливается во время движения, глубокого вдоха, чихания
и кашля, поэтому ребенок инстинктивно щадит пораженную
половину грудной клетки, пальпация ее тоже болезненна. Все
спорные вопросы относительно локализации, характера и тяжести поражения позволяет разрешить рентгенография грудной
клетки. При неосложненном варианте течения лечение сводится к купированию боли введением спиртоновокаиновой смеси
или проведением межреберной блокады новокаином. Для устранения явлений плевропульмонального шока проводят вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Если травма
осложнена пневмо- или гемотораксом, необходимо проведение
плевральной пункции для эвакуации содержимого. В зависимости от пневмоторекса лечение может быть различным. Во
избежание развития поздних осложнений повязки не накладывают. Полное выздоровление наступает через несколько
недель.
Сдавление грудной клетки наблюдается при стихийных бедствиях и других чрезвычайных происшествиях, когда ребенок
оказывается зажатым (на уровне грудной клетки) между предметами огромной массы и не может самостоятельно выбраться.
В этом случае при сильном давлении на грудь и невозможности сделать нормальный вдох на фоне выраженных явлений
стресса отмечается повышение давления в грудной полости
и развивается легочная гипертензия. Вследствие этого повышается кровяное давление в венах верхней половины грудной клетки, шеи и головы, часто наблюдаются их разрывы: мелкие кровоизлияния появляются на слизистых оболочках, конъюнктиве
глаз, в барабанной перепонке. Не исключено развитие пневмо-
и/или гемоторакса, которые в совокупности с асфиксией, стрессовым состоянием могут привести к развитию проявлений шока. При этом необходимо скорейшее оперативное вмешательство.
При повышении внутрибрюшного давления может происходить разрыв диафрагмы. Чаще это повреждение возникает
с левой стороны, так как справа под диафрагмой расположена
плотно фиксированная собственным связочным аппаратом печень. Неосложненный разрыв диафрагмы проявляется, как правило, сильными болями неопределенной локализации, выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако
в диафрагмальном дефекте нередко могут быть ущемлены петли
тонкого кишечника и даже желудок. Такое состояние сопровождается усилением болей, развитием кишечной непроходимости.
Рентгенологическими признаками, помогающими установить
топику поражения, являются: нечеткость контуров диафрагмы,
смещение органов средостения в сторону здорового легкого,
наличие петель кишечника в плевральной полости. Такое состояние требует экстренной операции по низведению поврежденных органов в брюшную полость и устранению дефекта
в диафрагме.